分享日记｜MRI帮你解密“可怕的”子宫瘢痕……

　　近期媒体报道了一例又一例因瘢痕子宫再次妊娠造成大出血休克的产妇，使得剖宫产术后已经怀孕或计划怀孕的女性朋友们心中充满了恐慌。不可否认的是剖宫产术后二次妊娠出现各种并发症的几率明显高于头胎自然分娩的产妇，特别是部分二胎产妇已进入高龄，更增加了发病几率。但实际情况到底怎么样呢？

　　子宫本身是一个具有弹性伸缩的器官，但由于瘢痕的存在，纤维组织替代了正常的肌纤维，使其弹性减退，无法随着胎儿的生长充分的延展，造成子宫壁张力增加，甚至破裂大出血。尽管如此，并不代表剖宫产术后二次妊娠就如定时***般恐怖，使得人人自危。

　　首先，并非所有的剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕组织异常增生或萎缩；其次，瘢痕子宫于剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术、人工流产等术后均可发生，以剖宫产最常见。虽然瘢痕的形成会影响子宫在妊娠期的扩张，但只要胎囊并未着床于瘢痕，再次妊娠延长与前次剖宫产的间隔（大于2~年为宜）、严格产前检查、合理的管理饮食及体重，避免巨大胎儿，均可以有效的防止妊娠期子宫破裂。

　　临床上，导致子宫破裂的元凶往往是子宫瘢痕处妊娠，它属于异位妊娠的一种，由于胎囊着床在瘢痕处，顾名思义，就是指胚胎着床在剖宫产或其它子宫手术的旧瘢痕处。女性怀孕后子宫会不断增大，子宫肌纤维被伸展拉长至数百倍，临产时通过子宫的强烈收缩来娩出胎儿。如果子宫正常，完全能够承担起这样的先极度扩张后强力收缩的“重任”。但子宫瘢痕处属于缺乏弹性的薄弱区域，在胚胎不断增长、宫腔增大的过程中有可能发生破裂，特别是修复不良的瘢痕，破裂的风险更高，所以建议计划二次妊娠的女性朋友们尽量延长与前次剖宫产之间的间隔。

　　对于剖宫产二次妊娠的孕妇，如超声检查难以明确诊断瘢痕情况，则建议行MRI检查来精准的评估子宫情况。目前认为剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）有2种形式：①孕囊位于子宫切口瘢痕处，植入肌层较浅，主要向宫腔内生长，可发展至孕晚期，但发生子宫破裂大出血风险增高；②孕囊位于剖切口瘢痕深处，并向子宫肌层深部生长，胎盘植入并与局部肌层粘连较严重，早期即可发生子宫破裂大出血风险。

　　当然，严格的孕期检查必不可少。需要在早期确定胎囊的着床位置及与瘢痕的关系；中孕期需要明确评估瘢痕位置、厚度、性质、周围肌层的情况，与胎盘的关系，有无胎盘植入，有无合并其它情况，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、带环怀孕等。

　　阴道彩超及MRI均可对CSP作出诊断，但MRI还可进一步明确子宫腔内、孕囊内是否存在出血情况，观察子宫肌层的厚度及是否有绒毛侵入，是理想的早期诊断子宫瘢痕妊娠的手段。目前国内外均认为妊娠三个月后行MRI检查是安全的，其软组织分辨率高，可任意多平面成像，且无创，无电离辐射；可以清晰的显示及区分子宫的四层结构（内膜、结合带、肌层、浆膜层），亦可显示正常胎盘与子宫交界处的3层结构：最内层为连续、线样低信号的蜕膜层，中间为相对高信号的子宫肌层，外层浆膜呈低信号。在DWI序列上，胎盘呈高信号，子宫肌层呈相对低信号，较T2WI信号对比更显著。

　　瘢痕子宫由于前次剖宫产术后切口周围内膜生长欠佳，肌层比较薄弱，肌层瘢痕部位纤维化，弹性差，底蜕膜形成不佳，是最容易发生胎盘植入的。MRI检查可以确定胎盘植入的分级：0级-子宫肌层厚度和信号正常；I级-子宫肌层变薄，但未被胎盘穿透；II级-胎盘绒毛侵入深部肌层；III级-胎盘穿透，指胎盘绒毛达到或穿透子宫浆膜层、甚至累及膀胱直肠，侵犯周围脏器。按植入面积可不同分为完全性胎盘植入和部分性胎盘植入。胎盘粘连可引起胎盘剥离障碍，需人工剥离，且剥离后影响子宫复旧，收缩不良；而胎盘植入通常会导致子宫破裂、穿孔、大出血，甚至休克、死亡。

　　瘢痕邻近处是否存在胎盘植入的征象：在T2WI中低信号的子宫肌层局部变薄、中断，并可见相对高信号的胎盘组织侵入或穿透肌层，甚至累及邻近脏器；子宫肌层局限性变薄或缺失；胎盘与子宫交界处呈结节样、三角形或蘑菇伞状混杂信号；胎盘植入的占位效应使子宫局限性外凸，边缘凹凸不平、外缘正常的光滑弧线消失；胎盘实质信号不均；T2WI中胎盘内出现粗细不等的低信号条索影：胎盘与膀胱交界面消失等。

　　准妈妈和计划怀孕的妈妈们，如果既往有剖宫产史或其它子宫手术史，请认真地咨询产科医生，严格孕期检查，如果有可疑的瘢痕问题，可以通过MRI检查来帮您分析评估可能存在的风险，做出准确的判断和正确的干预，减少瘢痕子宫妊娠可能存在的多种并发症。

　孕5周子宫图像：子宫内膜显著增厚，其内可见一厚壁孕囊（黄色箭头所示），属正常所见。

　子宫肌层局限性变薄提示为子宫瘢痕处，并见瘢痕处孕囊附着（红色箭头所示）。

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